home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5670.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  4KB  |  109 lines
  1.  
  2. OKLAHOMA STATUTES TITLE 63 SECTION 3103 
  3.  
  4.  
  5.              DIRECTIVE TO PHYSICIANS 
  6.  
  7.  
  8.  
  9. Directive made this _________________ day of ___________.  
  10.  
  11.  
  12.  
  13.     I Leonard Shatner, being of sound mind and twenty-one years of
  14. age  or older, willfully and voluntarily make known my desire that
  15. my  life shall not be artificially prolonged under the
  16. circumstances  set forth below, and do hereby declare: 
  17.  
  18.  
  19.  
  20. 1. If at any time I should have an incurable irreversible 
  21. condition caused by injury, disease, or illness certified to be a 
  22. terminal condition by two physicians, I direct that life-
  23. sustaining procedures be withheld or withdrawn and that I be
  24. permitted to die naturally, if the application of life-sustaining
  25. procedures would serve only to artificially prolong the moment of
  26. my death and where my physician determines that my death is
  27. imminent whether or not life-sustaining procedures are utilized; 
  28.  
  29. 2. In the absence of my ability to give directions regarding the
  30. use of such life-sustaining procedures, it is my intention that
  31. this directive shall be honored by my family and physician(s) as
  32. the final expression of my legal right to refuse medical or
  33. surgical treatment and accept the consequences of such refusal; 
  34.  
  35. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  36. known to my physician, this directive shall have no force or
  37. effect during the course of my pregnancy; 
  38.  
  39. 4. I have been diagnosed and notified as having a terminal 
  40. condition by Kelly D. Forest, M.D., M.D. or D.O. whose address is
  41. Burke, Oklahoma. I  understand that if I have not filed in the
  42. name and address of  the physician, it shall be presumed that I
  43. did not have a  terminal condition when I made out this directive;
  44.  
  45. 5. This directive shall be in effect until revoked; 
  46. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  47. emotionally and mentally competent to make this directive; and 
  48. 7. I understand that I may revoke this directive at any time. 
  49.      
  50.  
  51.  
  52.  
  53.     Signed _________________________________________________
  54.     Leonard Shatner    
  55.  
  56.     The declarant has been personally known to me and I believe him
  57. or her to be of sound mind. I am twenty-one (21) years of age or
  58. older, I am not related to the declarant by blood  or marriage,
  59. nor would I be entitled to any portion of the estate  of the
  60. declarant upon the death of the declarant, nor am I the  attending
  61. physician or directly financially responsible for  declarant's
  62. medical care, or any person who has a claim against  any portion
  63. of the estate of the declarant upon the death of the  declarant. 
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________________________________
  68. WITNESS 
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75. ________________________________________________________________
  76. WITNESS 
  77.  
  78.  
  79.  
  80. State of Oklahoma) 
  81. County of _____________________) 
  82.  
  83.  
  84.     Before me, the undersigned authority, on this day personally
  85. appeared Leonard Shatner declarant, ____________________________
  86. witness and  ________________________________ witness whose names
  87. are  subscribed to the foregoing instrument in their respective
  88. capacities, and, all of said persons being by me duly sworn, the
  89. declarant declared to me and to the said witnesses in my presence
  90. that said instrument is his or her "Directive to Physicians", and
  91. that the declarant had willingly and voluntarily made and executed
  92. it as the free act and deed of the declarant for the purposes
  93. therein expressed. 
  94.  
  95.     The foregoing instrument was acknowledged before me this 
  96.  
  97. ___________________ day of ______________________, 19__________. 
  98.  
  99. Signed: 
  100.  
  101.  
  102.       __________________________________________________________ 
  103.  
  104.  
  105.       Notary Public in and for ____________ County, Oklahoma 
  106.  
  107. My Commission Expires:  
  108.                            
  109.